روان پزشک-متخصص اعصاب وروان
دکتر محمد رضا شمس انصاریروان پزشک-متخصص اعصاب وروان
دکتر محمد رضا شمس انصاریاختلال نقص توجه – بیش فعالی
اختلال نقص توجه – بیش فعالی (Attention deficit – hyperactivity) از شایعترین اختلال های رفتاری رشدی است که در کودکان تشخیص داده می شود. این کودکان بیش از اندازه فعال اند و در تمرکز کردن مشکل دارند. آنها نمی توانند آرام بنشینند / دقت کنند و به جزئیات توجه کنند.
این اختلال به عملکرد خانوادگی اجتماعی و تحصیلی کودک آسیب می رساند
این اختلال ADHD در سه بعد حرکتی / شناختی و تکانشی است . که بعد حرکتی ( بیش فعالی) بعد شناختی( نقص توجه) و بعد تکانشی ( تکانشگری ) را شامل می شود.
که در این میان نوع نقص توجه ( کم فعالی – تثبیت توجه – حواس پرتی – بازداری زدایی) را شامل می شود.
تعریف لغات:
بیش فعالی : حرکت و جنب و جوش بیش از حد – خواب نا آرام
تکانشگری : عمل و تصمیم سریع بدون فکر کردن – تحمل پایین در ناکامی ها – واکنش ناگهانی به یک محرک (گاهی غیر قابل کنترل)
نقص توجه: آوردن محرک های اضافی محیط به کانون توجه و نه محرک اصلی – بی علاقگی به فعالیت های فکری طولانی . (توجه : آوردن محرک مربوط به داخل کانون تمرکز)
کم فعالی : کناره گیری از محیط
تثبیت توجه : توجه افراطی به یک محرک خاص و قسمت های خاص آن که به تکلیف مربوط نیست. اصطلاحا جا ماندگی در محرک
حواس پرتی : توجه به محرک های نامناسب و نامربوط در محیط – شروع یک کار قبل از اتمام کار قبلی
بازداری زدایی: تمایل پاسخ سریع و ناگهانی به محرک های محیط
نوزادی:
گریه های پی در پی – اختلال زیاد در خواب – مشکل تغذیه – اشتهای نامنظم – مشکل با مزه ها – گریه هنگام بلع – به سختی آرام می شود – به سختی سرگرم می شود که این باعث کلافگی مادران کم صبر است که بازی را قطع می کنند و باعث افزایش اختلال در کودک خود می شوند.
پیش دبستانی:
مشکلات فیزیولوزیکی ( معده و عروق) از شش ماه تا یک سال – بی قراری در حرکت – نافرمانی – کنجکاوی سیری ناپذیر –بازی مخرب – تاخیر در رشد زبان و حرکت – بد خلقی – مشکل در تکمیل تکالیف (دستشویی رفتن) – خواب کم و نا آرام – بالا پایین پریدن زیاد حتی هنگام تماشای تلویزیون
کودکی و نوجوانی :
بی قراری ذهنی (به جای بی قراری بدنی ) – مشکلات انضباطی – خشم و نوسان سریع خلق – تعارض با خانواده و مسئولان مدرسه – تغییر رشته – روابط کم با دوستان و در نتیجه عزت نفس پایین و نا امیدی – عقب افتادگی تحصیلی
بزرگسالی :
نافرمانی در محل کار – تغییر مداوم شغل – ضعف در برنامه ریزی برای آینده – کارهای ناتمام – درک نادرست از زمان – حافظه ضعیف و فراموشکاری – اعمال ضد اجتماعی و شکستن قانون – رانندگی بد با سرعت بالا در حالات شدیدتر به خاطر طاقت کم : شخصیت های ضد اجتماعی و تبه کار
1-تغییرات شیمیایی در مغز این کودکان
2- مصرف سیگار در دوره بارداری
3-مصرف کاکائو در ماههای آخر دوران بارداری
4- تولد پیش از موعود
5- آسیب های مغزی حین تولد
6- علل زیست شناختی و وراثتی
مشکلات کودکان بیش فعال به 4 دسته تقسم می شود:
مشکلات خلقی: بدخلقی – نافرمانی – ستیزه جویی – پرخاشگری – بی صبری – نا امیدی – عدم به تاخیر انداختن ارضای نیاز – افسردگی و انزوا (در دختران شایع تر )
مشکلات تحصیلی : بی نظمی – نداشتن فرصت کافی برای یادگیری مطالب به دلیل نقص توجه و حواس پرتی – بی علاقگی به تکالیف طولانی که نیاز به تفکر و تمرکز زیاد دارد و در نتیجه مشکل در نوشتن و حساب و حفظیات و امتحانات و نهایتا عدم پیشرفت تحصیلی مشکلات روابطی : نافرمانی از والدین و معلمان باعث تیره شدن رابطه کودک با آنان می شود. ریاست طلبی و عدم رعایت نوبت و بی مسئولیتی و مزاحمت برای دیگران از طریق قطع حرف و کار آنان باعث تیره شدن رابطه با همسالان نیز می شود که گاهی به انزوا و تنبیه و تحقیر و بی انگیزگی کودک منجر می شود. مشکلات حرکتی : تحرک بیش از حد و گاهی تیک حرکتی |  |
در(دی اس ام 4) برای کودکان بیش فعال 14 ویزگی وجود دارد که تقریبا تمام این ویزگی ها ممکن است در کودکان تیز هوش هم باشد. البته این به این معنا نیست که حتما تمام کودکان بیش فعال تیزهوشند. اما احتمالا بین بیش فعالی و تیزهوشی همبستگی بالا و مثبت وجود دارد.آنچه مهم است این است که والدین و معلمان چگونه کودک تیزهوش را از کودک بیش فعال تشخیص دهند. تفاوت ها بین این دو گروه بسیار مهم و حساس است که در ادامه به آن اشاره می شود.
تیزهوش توجه کم- بی حوصلگی- خیال پردازی در مواقع خاص قوانین و آداب و رسوم را به چالش می کشند به دلیل فعالیت بالا به خواب کمتری نیاز دارند تحمل بسیار پایین درکارهایی که به نظرشان بی ربط است به دلیل شوروحرارت گاهی بابزرگترهادرگیر میشوند | بیش فعال توجه ناپایدار تقریبا در همه موقعیتها به راحتی زیر بار قوانین و آداب و رسوم نمی روند به دلیل فعالیت بالا و نا آرامی کم خوابند تحمل پایین در کارهایی که نتایج فوری ندارند گاهی به دلیل بی حوصلگی از دستورات پیروی نمیکنند |
1-اغلب به جزئیات توجه دقیق ندارند و یا در تکالیف و فعالیت ها از روی بی دقتی اشتباه می کنند.
2-اغلب در توجه بر بازی و تکلیف مشکل دارند.
3-اغلب وقتی که مستقیم مورد خطاب قرار می گیرند به نظر می رسد نمی شنوند.
4-اغلب به دلیل ناتوانی در فهم دستور از آن پیروی نمی کنند و تکالیف را تمام نمی کنند.
5-اغلب در سازماندهی فعالیت ها مشکل دارند.
6-اغلب اشیای ضروری برای بازی یا تکالیف را گم می کنند.( مداد و اسباب بازی و...)
7-اغلب بر اثر محرک های نامربوط به آسانی دچار حواس پرتی می شوند.
8- اغلب در فعالیت های روزانه فراموش کارند.
9-اغلب نسبت به تکالیفی که تلاش ذهنی مدوام بخواهد بی میلی دارند و از آن اجتناب می کنند.
بیش فعالی:
1-اغلب دست ها و پاها بی قرار است و در حال نشسته هم تکان می خورند.
2-اغلب در موقعیت هایی که باید یک جا بنشینند جای خود را ترک می کنند(در کلاس درس)
3-اغلب به حد افراط حرف میزنند.
4-اغلب آنقدر در جنب و جوش اند که گویا به وسیله موتوری رانده می شوند.
5-اغلب برای مشارکت در فعالیت های آرام و بی صدا مشکل دارند.
6- اغلب در موقعیت های نا به جا به افراط بالا و پایین می پرند یا می دوند.
تکانش گری :
1-اغلب قبل از تمام شدن پرسش پاسخ می دهند.
2-اغلب منتظر نوبت ماندن برایشان دشوار است.
3-اغلب مزاحم کار دیگران می شوند(قطع حرف یا بازی دیگران)
1- سن شروع : اغلب قبل از هفت سالگی
2- فراوانی : حداقل شش نشانه
3- شدت : تداوم شش ماهه در علائم
4- فراگیری : دو محیط یا بیشتر
فنون ارزیابی بیش فعالی:
1-مصاحبه و تاریخچه
همسالان ( عملکرد کودک در بازی و فعالیتها و دوستی)
معلم ( عملکرد کودک در مدرسه – روش های تدریس)
خود کودک ( عملکرد او در تعاملات و شیوه های تصمیم گیری)
والدین ( عملکرد کودک در منزل – روش های تربیتی)
2- مشاهده
مشاهده رفتار کودک با توجه به اصول و فنون(رجوع شود به کتاب اصول و فنون مشاوره دکتر شفیع آبادی)
3- آزمون ها و مقیاس های استاندارد
TRFچک لیست رفتار کودک: توسط معلم
CBCLتوسط والدین
YSR توسط خودش
WATS_WISCآزمون های عصب شناختی
دارو درمانی – درمان شناختی رفتاری – بازی درمانی
دارو درمانی :
داروها :
محرک مناسب برای افزایش تمرکز و توجه (دکستروآمفتامین – ریتالین و.....)
نحوه مصرف :
خطی : شایع ترین پاسخ که افزایش دارو باعث افزایش بهبودی است.
آستانه ای : با داروی کم بهبودی ندارد و ناگهان با افزایش دارو جهشی در پاسخ روی می دهد.
درجه دو : ابتدا افزایش بهبودی با افزایش داروست اما بعد با افزایش دارو بهبودی کم می شود.
زمان _ کنش : آگاهی از رفتار آماج کافی نیست زیرا اثر دارو نوسان دارد و باید اثر دارو در چند زمان از روزهای مختلف اندازه گیری شود.
مشکلات :
1-جسمی: اثر بر غدد سمپاتیک و بی اشتهایی یا پر اشتهایی – بد خوابی – کاهش یا افزایش قد و وزن
2- هیجانی : محدود کردن بروز هیجانات کودک که در بلند مدت برایش مفید نیست و باعث خلق غمگین یا روان پریشی می شود.
راهکارهای بالینی :
کنترل دوز و زمان مصرف ( در موارد اشتها و تغییر وزن مصرف دارو بعد یا قبل از غذا و در مورد بی خوابی مصرف با فاصله زیاد از زمان خواب) – کنترل فشار خون و ضربان قلب – گاهی تغییر داروی محرک و گاهی قطع دارو که البته تمام راهکارها حتما با مشورت پزشک معالج انجام شود.
موارد عدم مصرف :
اختلال های تیک و روان پریشی – بد کاری قلب و کبد – وجود همزمان مشکلات روانپزشکی مثل افسردگی و وسواس
درمان شناختی – رفتاری :
مهارت افزایش مدت توجه : ابتدا یک تکلیف کوتاه و به مرور زمان تکالیف متععد و طولانی . ابتدا محیط آرام با محرکات کم و به مرور زمان افزودن محرکهای جدید
مهارت خود کنترلی
مهارت تعدیل حرکات
مهارت کنترل خشم: ترک موقعیت – تقاضای کمک – تخلیه خشم با فعالیت بدنی مناسب مثل مشت زنی به کیسه شن
مهارت حل مساله
برنامه های درسی : دروس متنوع اما در زمان های کوتاه
تکنیک ها : تقویت مثبت و منفی – تنبیه – محروم سازی – خاموشی –
اولین اصل : دوست داشتن بی قید و شرط کودک و حوصله و چشم پوشی در برابر رفتارهای او
اصلاح محیط و تامین فرصت : تعداد محرکات کم در محیطی آرام و حذف محرک عامل حواسپرتی
مهارت کنترل خشم : فنون آرمیدگی
بازی در مانی :
نقاشی : از کودک بخواهید بنشیند و یک نقاشی بکشد و اگر خواست کار را نیمه رها کند از او بخواهید قصه آن را بگوید البته با روشی که کلافه نشود. این کار هم در جهت افزایش توجه اوست و هم ابزاری برای سنجش او با تفسیر نقاشی اش.
نمایش عروسکی : به منظور تمرین مهارت های اجتماعی مثل قطع نکردن حرف دیگران و نیز به منظور شناسایی احساسات و هیجانات کودک نسبت به مسائل و افراد اطرافش
بازی های برد و باخت : برای تمرین مهارتهای انضباطی مثل رعایت نوبت و نیز احترام به قوانین بازی و نیز افزایش تحمل در برابر ناکامی
بازی ساعت و ضربه : با هدف افزایش فراخنای توجه کودک دادن امتیاز درمقابل نگاه کردن به نقطه ای خاص به مدت زمان خاص .
برچسب‌ها: اختلال نقص توجه – بیش فعالی
پنجشنبه بیست و یکم شهریور 1392
بیش فعالی کودک و غذا
درمان بیش فعالی کودک با غذا
با توجه به تحقیقات انجام شده می توان گفت برای کاهش شیطنت کودکان بیش فعال(ADHD) که خیلی پُر جنب و جوش هستند، و به اصطلاح خیلی شلوغ می کنند، مصرف مواد مغذی زیر مفید است:
- اسیدهای چرب ضروری:
تحقیقات بسیاری نشان داده اند که غلظت اسیدهای چرب "امگا-3" و "امگا-6" در این افراد به مقدار زیادی پایین تر است و این کودکان، علائم کمبود اسیدهای چرب ضروری مانند تشنگی زیاد را نشان می دهند.
کنجد، تخمه ی کدو تنبل و تخمه ی آفتابگردان منابع خوبی از اسیدهای چرب امگا-6 و ماهی آزاد و ساردین، از منابع خوب اسیدهای چرب امگا-3 می باشند.
- ویتامین B6:
ویتامین B6 یک کوفاکتور ضروری برای اغلب مسیرهای متابولیکی اسیدهای آمینه، شامل مسیرهای دکربوکسیلاسیون برای دوپامین، آدرنالین، وسروتونین می باشد. از این طریق، ویتامین های گروه B سبب بهبود رفتار در برخی کودکان مبتلا به ADHD شده است. در برخی کودکان بیش فعال، سطح سروتونین خون پایین است، در نتیجه دوز بالای ویتامین B6 با افزایش میزان سروتونین خون سبب بهبود علائم می شود.
- آهن:
کمبود آهن، دقت و توجه را به میزان قابل توجهی کاهش داده و به مکمل یاری پاسخ مثبت می دهد. برخی مطالعات نشان داد که با مکمل یاری آهن، 30 درصد بهبود در این کودکان مشاهده شده است.
- منیزیم:
برخی بررسی ها نشان داده اند که کمبود منیزیم اغلب در ADHD دیده می شود و با دریافت منیزیم، بیش فعالی به طور قابل ملاحظه ای کاهش می یابد.
- روی:
چندین مطالعه نشان داده است که این ماده ی معدنی در سرم افراد مبتلا به بیش فعالی کم است که می تواند ناشی از کاهش دریافت یا جذب آن باشد. بر طبق دیگر مطالعات دریافت روی از طریق تغذیه ممکن است در پاسخ این کودکان به دکستروآمفتامین موثر باشد.
غذاهایی که باید از خوردن آن ها اجتناب نمود عبارت اند از:
- شکر و غذاهای حاوی آن مانند: بیسکویت، کیک، شیرینی، شکلات و نوشابه های شیرین.
اگرچه اغلب شکر به عنوان علتی برای بیش فعالی ذکر می شود،اما مطالعات کنترل شده، تاثیرات منفی آن را بر روی رفتار اثبات ننموده اند. گرچه شواهد اندکی موید تاثیر شکر بر روی رفتار است، اما باید فواید کاهش مصرف شکر را مد نظر داشت.
غلات صبحانه، نان جو، برنج، ماکارونی و سیب زمینی از مواد غذایی نشاسته ای هستند که عوارض جانبی ندارند.
- بادام، سیب، زردآلو، کشمش، هلو، آلو، پرتقال، توت، گوجه فرنگی و خیار (حاوی سالیسیلات های طبیعی).
- رنگ ها مانند تارترازین (نوعی رنگ غذایی به رنگ نارنجی) که در غذاهای آماده بسته بندی شده، آدامس، شکلات، آب لیمو، سس ها، کمپوت ها، کنسرو نخودفرنگی، نوشابه های گازدار وجود دارد.
- اسید بنزوئیک (نوعی نگهدارنده مواد غذایی)، در مرباها،پوره میوه ها، آب میوه ها، ترشی ها و سس های سالاد استفاده می شود.
- نوشابه های گازدار که به دلیل محتوای بالای فسفر آن ها و برهم زدن تعادل کلسیم و فسفر بدن می توانند منجر به بیش فعالی شوند.
- قهوه، چای، کولا و سایر نوشیدنی های حاوی کافئین می توانند علائم بیماری را تشدید نمایند.
نکات مهم:
تجمع فلزات سمی همانند سرب، آرسنیک، آلومینیوم، جیوه، یا کادمیوم نیز می تواند سبب مشکلاتی در یادگیری و رفتار کودکان شود. سرب می تواند سبب تخریب ادراک و رفتار کودکان شود. بر اساس تحقیقات، اصلاح سطح سرب بدن ( از طریق مواد شلاته کننده مانند ویتامین)، در کودکان بیش فعالی که میزان سرب بالاتری داشتند، موجب بهبود رفتار قابل ملاحظه ای گردید.
مصرف مکرر آنتی بیوتیک ها ( به ویژه برای عفونت های گوش) در دوران کودکی می تواند سبب عدم تعادل باکتری های مفید در کودکان و در نتیجه علائم جسمانی و تغییرات رفتاری در آن ها شود. مصرف پروبیوتیک مناسب به همراه یک رژیم کم شکر و بدون کربوهیدرات های تصفیه شده می تواند در برقراری مجدد این تعادل موثر باشد.
احتمال خطر کمبودهای حاشیه ای برخی ریز مغذی ها در کودکان مبتلا به ADHD، به دلیل عادات غذایی نامعقول و کاهش اشتهای ناشی از درمان با داروهای محرک بیشتر است.